感冒保險可以理賠嗎?原來這種實支實付才會理賠掛號費

路上跌倒去看醫生,實支實付會理賠,那感冒看醫生,實支實付也會理賠嗎?實支實付只是個簡稱,實際上會分成兩種類型:「意外實支實付」與「醫療實支實付」,究竟哪個容易理賠,哪個比較重要?讓我們一起輕鬆看懂實支實付。

意外實支實付

門診治療就理賠,但須符合「意外」就醫

意外實支實付的理賠條件很單純,只要是符合「意外」到診所、醫院做就診,收據中健保沒有給付的費用都會理賠(包含掛號費)。

有人會說:我沒想到這禮拜會感冒,出乎我的意料之外,我「意外」感冒了,看醫生的掛號費意外實支實付會理賠吧!

在保險中,對於「意外」有明確的規定,要符合三項定義:外來、突發、非疾病

我們來比對一下意外的定義,感冒肯定是會被歸類為疾病,不符定義中的「非疾病」,意外實支實付是不會理賠感冒門診掛號費的。至於打球扭到、菜刀切到、騎車撞到,這些都符合意外的定義,屬於意外實支實付的範圍。

全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 (XMR)

挑選意外實支實要注意什麼?

意外實支實付各家保險公司推出的商品理賠內容其實都大同小異,不用花太多心力比較,通常只需要注意兩個項目:

1. 有沒有「保證續保」

👉 少了「保證續保」條款,你的保險可能會中斷喔!

小朋友在活潑好動的階段,特別容易發生跌倒或碰撞需要去醫院檢查或治療,可以優先挑選有保證續保的意外實支實付,這樣才不會因為理賠次數太頻繁,隔年保險公司覺得好危險,不想跟你續約了。

有保證續保:
雄人壽傷害醫療保險附約(健保實支) (MRB)

2. 能不能「副本理賠」

👉 讓你一賠再賠的實支實付大絕招「副本理賠」

成人可能身上有多張保單,工作後公司也會給予團體保險,如果發生意外,醫院收據其實是兩邊都可以申請理賠,如果其中一邊的意外實支實付能副本理賠,在申請理賠的會是比較方便的。

能副本理賠:
灣人壽年年平安傷害醫療附加條款(一般實支) (SMR2A)

產險公司通常比較便宜

產險公司的意外險、意外實支實付都沒有保證續保所以保費會比較便宜,很多人會用產險公司的商品作為主要規劃,想用最少的錢買到比較高額的保障,這樣的做法是可行的。值得注意一下就是產險公司的意外實支實付否可以副本理賠,這要從DM去確認條款的內容。

產險有副本理賠:
泰產物「意錠保」意外傷害保險專案。


醫療實支實付

意外、疾病都理賠,但需要「住院或動手術

醫療實支實付的理賠範圍比較廣,不會只限定意外造成的醫療行為,疾病導致的醫療行為也會理賠。但醫療實支實付的理賠條件比較要求,至少要符合「住院」或「動手術」。

舉例來說,
無住院、無動手術:感冒、肚子痛門診治療,跌倒去照X光 → 一定不會理賠
有住院或有動手術:大腸息肉切除、置換人工膝關節 → 看條款,各家理賠規定不同。

為什麼醫療實支實付門診治療一定不理賠,意外實支實付卻會理賠?

回想一整年裡面,你打球扭到、車禍會遇到幾次,而感冒會發生幾次?

意外發生的機率低,保險公司願意整張收據賠好賠滿。即使打球扭傷去醫院檢查只有付掛號費,意外實支實付也都會理賠。

感冒發生的機率高,年長者跟小朋友很常去門診看醫生拿藥,如果醫療實支實付會理賠掛號費,那大家都在診所開party了。這樣就可以理解,醫療實支實付理賠條件比較要求,至少要「住院或動手術」。

不同商品差異大,主要理賠材料費

醫療實支實付主要理賠個項目,每個項目會有不同的理賠上限:

  1. 病房費
  2. 手術費
  3. 醫療雜費(材料費)

不同保險公司推出的醫療實支實付理賠範圍有很明顯的差異,選對商品相當重要!建議在挑選醫療實支實付的時候要多花一點時間做功課。沒有太多時間又想挑到優秀的實支實付?沒問題,這裡幫你整理出目前最好的醫療實支實付。

👉 掌握4大重點,買到最好的實支實付醫療險
👉 2019 最強實支實付醫療險比較表


意外實支實付、醫療實支實付會同時理賠嗎?(拿到兩份理賠)

小意外去門診治療,例如:路上跌倒、菜刀切到,只有意外實支實付會理賠。

大意外,需要住院或動手術,例如:被車撞到見血見骨,意外實支實付、醫療實支實付都會理賠。

非意外,需要住院或動手術,例如:年長者需要換人工膝蓋,只有醫療實支實付會理賠。

意外實支實付的圈圈比較小,代表
1. 保障範圍比較窄,只有理賠意外
2. 額度不用太高,通常規劃3-5萬就夠用。

醫療實支實付圈圈比較大,代表
1. 保障範圍比較廣,意外與疾病都會理賠。
2. 額度會需要比較高,通常會規劃20-30萬。

為什麼意外實支實付額度不需要太高?

因為小意外的醫療費用都不會太高,例如:打球扭到、菜刀切到,如果真的遇到很嚴重的意外,例如:見血見骨的車禍,通常都會需要住院或動手術,這個時候就會符合醫療實支實付的理賠範圍,可以用20-30萬的額度去幫忙支付醫療費用。


實支實付、醫療實支實付的差異總整理

保障範圍:
意外實支實付:「意外」就醫才會理賠。
醫療實支實付:「意外」、「疾病」就醫都會理賠,保障範圍比較廣。🏆

理賠難易度:
意外實支實付:門診治療就會理賠,容易申請理賠。🏆
醫療實支實付:需要住院或動手術。

投保金額:
意外實支實付:較低,通常3-5萬。
醫療實支實付:較高,通常20-30萬,比較重要。🚨

最後釐清一下,一般常聽到的「實支實付」,通常指的是「醫療實支實付」,而不會是意外實支實付,主要是因為意外實支實各家商品差異不大,選哪一家的商品都差不多,沒什麼好比較的,可是醫療實支實付每家的商品差異就很明顯,需要仔細比較各商品的差異。

當有人問你:「你的實支實付買哪間啊?」對方問的通常是醫療實支實付,而不是意外實支實付。


規劃的優先順序:先看醫療實支實付,再找意外實支實付

保險是要幫我們承擔重大醫療支出的風險,醫療實支實付是用來理賠比較嚴重的醫療行為,動輒需要20-30萬的醫療費用可以讓保險公司幫你出,建議先去找適合自己的醫療實支實付。

意外實支實付是用來理賠小意外小金額,即使沒有投保,那樣的醫療費用自己也是可以承擔的,而且大多數的公司的團險也有附足夠額度的意外實支實付,即使自己沒有另外規劃也不用擔心。

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